Knochenschmerzen, pulmonale Rundherde, Fieber und Nachtschweiß - ein Rätsel
Die Diagnose, die sich hinter dieser Konstellation verbirgt wäre vermutlich vor 100 Jahren schneller gestellt worden.
Ein 37 Jahre alter Mann mit einer bekannten HIV-Infektion und gutem Immunstatus (CD4 T-Lymphozyten 937/µl; 42%; Viruslast: < 50/ml) stellt sich Mitte Januar 2021 in unserer Klinik vor. Er beklagt Schmerzen im Bereich der linken, seitlichen unteren Brustwand, ohne vorangegangenes Trauma. Zudem bestehen seit etwa 3 Wochen eine allgemeine Schwäche, abendliches Fieber bis 40°C und nächtliches Schwitzen.
Das C-reaktive Protein liegt bei 37mg/dl, die Blutsenkungsgeschwindigkeit beträgt 70mm in der ersten Stunde. Die LDH ist initial gering erhöht (280 IU/l), im Verlauf durchgehend normwertig. Das übrige Labor ist nicht wegweisend.
Bildgebend finden wir eine Konturunterbrechung der 11. Rippe links. Zudem zeigen sich fünf subpleurale, überwiegend glatt berandete Konsolidierungen in der Lunge mit einer maximalen Größe von 8 x 7mm. In den wassersensitiven MRT-Sequenzen kommen multiple umschriebene Signalanhebungen in den Wirbelkörpern zur Darstellung. Monoklonale Leichtketten waren nicht nachweisbar. In einem Beckenkammzylinder sieht der Pathologe ein einzelnes Granulom, ohne mikroskopische oder molekularpathologischen Nachweis von Mykobakterien.
Die weiteren Untersuchungen (Magen- und Darmspiegelung, Ultraschall der Schilddrüse, TEE, Blutkulturen, Autoimmundiagnostik) verbleiben ohne wegweisende Befunde. Im Verlauf der folgenden drei Wochen verschlechtert sich der klinische Zustand des Patienten allmählich, mit zunehmender Schwäche, persistierendem Fieber (ganztäglich), ausgeprägten Knochenschmerzen (Oberarm, Tibiakante links, Schulterblatt links) und steigendem CrP (110mg/l).
Der Verdacht auf eine maligne Erkrankung treibt uns zu einem PET-CT, welches 3 Wochen nach der Erstvorstellung eine schockierende Größenprogredienz der pulmonalen und vertebralen Läsionen enthüllt. Der Radiologe fällt das Urteil: bösartige hämatologische Systemerkrankung. Das Bild zeigt zwei der fünf pulmonalen Herde, die im PET-CT hohe Stoffwechselaktivität aufweisen.
Im nächsten Infektoskop berichten wir von der überraschenden Wendung dieses Falles und einem Happy End – Bleiben Sie gespannt!
Dr. med. Michael Nürnberg
Assistenzarzt in Weiterbildung
Klinik für Infektiologie und HIV-Onkologie
