Krumm und bucklig: Was die Tuberkulose anrichtet.

»Die Tuberkulose ist eine Lungenerkrankung!« Diese Aussage unterschreibt fast jeder, sei es Mediziner oder nicht. Die Lungentuberkulose zieht alle Aufmerksamkeit auf sich. An ihr muss sich alles, was die Tuberkulose sonst noch anstellt, messen. Ein prägendes Beispiel: Im Zauberberg redet sich Hans Castorp – eigentlich nur für drei Wochen Besucher im Sanatorium Berghof in Davos – ein, er habe selbst eine Tuberkulose. Er tut dies aus Liebe und anderen Gründen. Er bleibt sieben Jahre und er wird vom Besucher zum Kranken, ohne wirklich krank zu sein. Der soziale Status im tuberkulösen Kosmos des Sanatoriums wird allerdings nicht anhand von Reichtum und Herkunft bemessen, sondern anhand der Ausprägung der Erkrankung. Auch Hans Castorp muss sich mit seiner eingebildeten Tuberkulose einordnen in die Hierarchie der anderen im Berghof versammelten Patientinnen und Patienten: »(...) die Schwere von Hans Castorps Fall, sein Krankheitsgrad, gab ihm kaum ein Recht, besonderen Anspruch auf Beachtung zu erheben. Leichtkranke galten nicht viel (...). Man sprach mit Geringschätzung von ihnen, nach dem hierorts geltenden Maßstab, sie wurden über die Achsel angesehen (...). »Ach, der!« konnten sie wohl voneinander sagen, »dem fehlt eigentlich nichts, kaum das er das Recht hat, hier zu sein. Nicht mal eine Kaverne hat er (...)«« [1]. Die Lungentuberkulose mit Kaverne war das Synonym für die schwere Tuberkulose und dieses Vorurteil wurde über die Zeiten in die Gegenwart getragen.

So habe auch ich es verinnerlicht, als Zivildienstleistender, der immer wieder Patientinnen und Patienten im Krankenwagen in die »Hustenburg« nach Parsberg brachte.

Zwischen 15 und 50 Prozent aller durch M. tuberculosis verursachten Erkrankungen weisen extrapulmonale Manifestationen auf [2]. Wir haben darauf aufmerksam gemacht im Infektoskop zur tuberkulösen Meningitis und zur Tuberkulose des Urogenitalsystems. Nun also zur spinalen Tuberkulose:

Welche Facetten hat die spinale Tuberkulose? Spondylitis mit oder ohne Diszitis. Myelitis, Meningoradikulitis, subdurale Abszesse, intramedulläre Tuberkulome. Das alles ist zu viel für eine Geschichte, weswegen wir uns hier auf die Spondylitis konzentrieren.

Der Patient, der für dieses Infektoskop Pate steht, ist ein 20-jähriger Mann aus Südostasien. Er studiert seit 2020 an der TU einen Studiengang, der uns hoffentlich einmal unsere Zukunft retten wird. Er war bisher stets gesund und hat keine HIV Infektion. Die Symptome begannen gerade mal eine Woche vor seiner Vorstellung. Er berichtet von linksseitigen Unterbauchschmerzen, die beim Stuhlgang auftreten und sich danach allmählich wieder legen. Am Aufnahmetag habe er erstmals Fieber von 38,4°C gemessen. Er verneint Fragen nach Nachtschweiß und Gewichtsverlust. Er habe weder Husten noch Luftnot. Das Labor ist bis auf ein leicht erhöhtes CRP unauffällig. Abdomensonographisch fällt eine – in ihrer größten Ausdehnung 10cm durchmessende – liquide Raumforderung im linken Musculus iliopsoas auf.

Dieser Befund veranlasste uns, die Bildgebung durchzuführen, aus der wir das Titelbild dieses Infektoskops gemacht haben. Es zeigt Destruktionen im Wirbelkörper und im ventralen Anteil der rechten Bogenwurzel von LWK4. Weil die Tuberkulose immer eine gute Differentialdiagnose ist, ergänzten wir die Diagnostik – trotz der unauffälligen Thoraxübersichtsaufnahme – um eine CT des Thorax und bronchoskopierten den Patienten aufgrund des Nachweises mehrerer TB-typischer pulmonaler Infiltrate. Die gewonnenen BAL Proben waren mikroskopisch negativ bezüglich säurefester Stäbchen, auch eine Mycobacterium tuberculosis-Komplex-PCR fiel negativ aus. Somit waren wir gezwungen, den Abszess zu punktieren. Im gewonnenen Material fanden die Mikrobiologinnen und Mikrobiologen mikroskopisch säurefeste Stäbchen, welche am nächsten Tag per PCR als eine Spezies des M. tuberculosis-Komplex identifiziert wurden. Erst drei Wochen später vermeldete die Mikrobiologie Wachstum von M. tuberculosis in der BAL Flüssigkeit.

Was können wir aus dieser Geschichte klinisch lernen?

Klinisch können wir lernen, dass sich die spinale Tuberkulose leise anschleicht und lange Zeit gar nicht erst evident werden muss. Von Beginn der Symptome bis zur Diagnosestellung können eine Hand voll Wochen bis zu mehreren Jahren verstreichen. Die spinale Tuberkulose beginnt bei den meisten Menschen mit Rückenschmerzen – die erfahrenen Kliniker als Ruheschmerzen beschreiben – und endet schließlich mit neurologischen Ausfällen, weil Wirbelkörper brechen, oder weil paravertebrale Abszesse auf sich aufmerksam machen. Oder weil sich Fisteln zur Körperoberfläche vorwühlen und dort käsiges Material ausspucken. Nichts davon hat unseren Patienten ereilt. Er hatte Bauchschmerzen, die durch die raumfordernde Wirkung des Psoasabszesses hervorgerufen wurden. Er hatte weder Rückenschmerzen, noch hatte er Fieber, Nachtschweiß und Gewichtsverlust. Und genau das ist die erste der Lektionen, die wir gelernt haben: Menschen mit spinaler Tuberkulose haben seltener Fieber als Menschen mit pulmonaler Tuberkulose und Menschen mit eitriger Spondylodiszitis [3].

Eine der wichtigsten infektionsepidemiologischen Fragen lautet: Ist die spinale Tuberkulose ansteckend?

Die Literatur liefert uns auf diese Frage keine allgemeingültige Antwort [4]. Denn die Antworten auf diese Frage kommen von Studien aus Ländern, in denen nicht bei jedem Menschen mit spinaler Tuberkulose die CT der Lunge gemacht werden kann, in denen das trügerische Thoraxübersichtsbild ausreichen muss, und in denen auch die mikrobiologische Diagnostik nicht immer durchgeführt werden kann. Hier kommt die zweite Lektion, die wir gelernt haben: Ein beträchtlicher Teil der Menschen mit spinaler TB könnte eine ansteckende pulmonale Tuberkulose haben [4, 5]. So halten wir es in der Praxis genau wie bei der tuberkulösen Meningitis. Lasst uns aktiv nach einer pulmonalen Manifestation suchen, was sich in unserem Fall gelohnt hat.

Was können wir aus dieser Geschichte radiologisch lernen?

Dass die Tuberkulose die Brustwirbelkörper bevorzugt ist eine medizinische Weisheit [3], welche auch die modernen Bildgebungsverfahren nicht widerlegen kann. Über die Hälfte der Menschen mit tuberkulöser Spondylitis hat Läsionen in der BWS [6, 7]. Die Beteiligung des Diskus spricht man der Tuberkulose im medizinischen Volksmund gerne ab [8]. Dieses Phänomen wird damit erklärt, dass M. tuberculosis – anders als zum Beispiel Staphylococcus aureus – weniger proteolytische Enzyme produziert, welche der Infektion Zugang zu benachbarten Strukturen erschließen. Die Bandscheibe wird allerdings nach längerer Erkrankungsdauer dann doch immer wieder mal in Mitleidenschaft gezogen [7]. Bei der Hälfte der Menschen mit tuberkulöser Spondylitis sind mehr als drei – benachbarte – Wirbelkörper erkrankt. Der medizinische Volksmund sagt, dass es sich um benachbarte Wirbelkörper handelt, und das erklärt sich durch die Ausbreitung der Infektion entlang der longitudinalen Ligamente, insbesondere entlang des vorderen Längsbandes. Aber hier muss sich der Volksmund durch den Fortschritt in Gestalt der Kernspinntomographie belehren lassen. Ein Teil der Menschen mit tuberkulöser Spondylitis hat dann doch auch diskontinuierliche Läsionen, die durch mehrere gesunde Wirbelkörper getrennt sein können [9]. Sehr, sehr viele der Menschen mit tuberkulöser Spodylitis haben »kalte« paraspinale Abszesse in den Iliopsoasmuskeln welche sich bisweilen bis ins kleinen Becken senken [8], und bei fast 30 Prozent sind die posterioren Elemente der Wirbelkörper (die Wirbelbögen und der Processus spinosus) betroffen [7]. Und das ist unsere dritte Lektion: Es ist nicht immer genau so, wie es im Buche steht.

Es wäre kein gutes Infektoskop ohne einen feurigen Appell für gute Präanalytik: Ohne einen separaten Probenversand von Nativmaterial aus dem Abszesspunktat und der BAL-Flüssigkeit mit der Frage nach Mykobakterien hätte man die Diagnose nicht stellen können. Die Klinik und die Radiologie müssen uns dazu animieren, unsere diagnostischen Fragestellungen klug zu formulieren und unsere Anforderungszettel entsprechend auszufüllen.

In diesem Sinne wünschen wir Ihnen ein infektiologisch erfolgreiches Jahr 2023.

Dr. med. Hartmut Stocker
Facharzt für Innere Medizin, ZW Infektiologie
Klinik für Infektiologie und HIV-Medizin

Literatur

1. Mann T: Der Zauberberg, Band 5.1 edn. Frankfurt am Main: S. Fischer Verlag GmbH; 2002.
2. Prakasha SR, Suresh G, D'Sa I P, Shetty SS, Kumar SG: Mapping the pattern and trends of extrapulmonary tuberculosis. Journal of global infectious diseases 2013, 5(2):54-59, DOI: 10.4103/0974-777x.112277.
3. Colmenero JD, Jiménez-Mejías ME, Sánchez-Lora FJ, Reguera JM, Palomino-Nicás J, Martos F, García de las Heras J, Pachón J: Pyogenic, tuberculous, and brucellar vertebral osteomyelitis: a descriptive and comparative study of 219 cases. Annals of the rheumatic diseases 1997, 56(12):709-715, DOI: 10.1136/ard.56.12.709.
4. Schirmer P, Renault CA, Holodniy M: Is spinal tuberculosis contagious? International journal of infectious diseases : IJID : official publication of the International Society for Infectious Diseases 2010, 14(8):e659-666, DOI: 10.1016/j.ijid.2009.11.009.
5. Dharmalingam M: Tuberculosis of the spine-the Sabah experience. Epidemiology, treatment and results. Tuberculosis (Edinburgh, Scotland) 2004, 84(1-2):24-28, DOI: 10.1016/j.tube.2003.08.008.
6. Hammami F, Koubaa M, Feki W, Chakroun A, Rekik K, Smaoui F, Marrakchi C, Mnif Z, Jemaa MB: Tuberculous and Brucellar Spondylodiscitis: Comparative Analysis of Clinical, Laboratory, and Radiological Features. Asian spine journal 2021, 15(6):739-746, DOI: 10.31616/asj.2020.0262.
7. Marais S, Roos I, Mitha A, Mabusha SJ, Patel V, Bhigjee AI: Spinal Tuberculosis: Clinicoradiological Findings in 274 Patients. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2018, 67(1):89-98, DOI: 10.1093/cid/ciy020.
8. Rajasekaran S, Soundararajan DCR, Shetty AP, Kanna RM: Spinal Tuberculosis: Current Concepts. Global spine journal 2018, 8(4 Suppl):96s-108s, DOI: 10.1177/2192568218769053.
9. Siddiqui MA, Sartaj S, Rizvi SWA, Khan MJ, Khan IA: Role of Whole-Spine Screening Magnetic Resonance Imaging Using Short Tau Inversion Recovery or Fat-Suppressed T2 Fast Spin Echo Sequences for Detecting Noncontiguous Multiple-Level Spinal Tuberculosis. Asian spine journal 2018, 12(4):686-690, DOI: 10.31616/asj.2018.12.4.686.